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内控案例八——哥伦比亚航天飞机事故十五周年

赛轮金宇人2019-01-10 12:40:04

哥伦比亚航天飞机失事十五周年

  ——不是每件事都需要如此昂贵的代价

内控君说:2018年是哥伦比亚航天飞机解体15周年。“哥伦比亚”( Colombia)对于美国人而言,意义非凡。它最初可以追溯到18世纪,罗伯特·格雷指挥的一艘帆船,这也是绕行世界的第一艘美国籍帆船。所以,美国很多事物都喜欢用哥伦比亚来命名,但是单价近120亿美元,搭载着7条鲜活的生命的“哥伦比亚航天飞机”,伴随着人们的麻痹大意,瓦解在天空中。


01

你所要了解的背景知识

航天飞机:是一种有人驾驶、可重复利用的、往返于太空与地面之间的航天器,它能像运载火箭一样将人造卫星等航天器送入太空,也能像载人飞船一样在轨道上运行,还能像滑翔机那样在大气层中滑翔着陆。重复利用、大储量是人们研究发展它的最主要的因素,是人类航天史上最具里程碑式的飞行器。哥伦比亚航天飞机将要执行的STS-107飞行任务是它的第28次飞行任务,也即将发射第113次航天飞行任务。


02

暗流汹涌的飞行过程

STS-107任务被NASA延迟了18次。从安全程序上看,最危险的阶段是起飞和降落的时候。尤其是发射阶段,稍有不慎满盘皆输。10点39分,哥伦比亚号在万众瞩目下顺利点火。它很快便进入了MAX-Q阶段,哥伦比亚号平稳的度过了最危险的时间。在4.3万米高空,它和助推器脱离。发射八分钟后,哥伦比亚号关闭了主发动机,他们平安进入既定轨道。

发射次日,NASA工程师在录像中发现了不同寻常的一幕,发射82秒后,一个公文包大小的隔热泡沫从燃料箱上掉落,击中了哥伦比亚号左翼的复合材料板上。此时大家关注的焦点都在航天飞机本身上,根本没有注意这个细节。这,也成为了阿克琉斯之踵,为灾难性的结局埋下了伏笔。


03

重大客观风险

1草率更换核心部件

因多次推迟,既定安装的航天助推火箭其燃料和型号已不适合2月份的发射条件(地球自转角度、发射离心力等),本和“哥伦比亚”号主燃料箱正常配套的助推火箭被拆卸下来,并安装到另外一艘即将起飞的航天飞机上使用。直到当年11月,NASA才重新为“哥伦比亚”号安装了新的助推火箭,可能就在这“不必要”的一拆一装过程中,有关人员的操作对燃料箱的表面材料形成伤害,结果造成绝缘材料脱落击中航天飞机左翼。

2突遇大风

“哥伦比亚”号起飞62秒钟后,突然遭遇到异常猛烈的大风吹袭,这有可能导致其左侧机身发生“内伤”,此后仅仅20秒钟,从机身下部主燃料箱上脱落的泡沫绝缘材料就击中了左侧机翼前端,造成直接“外伤”。专家认为,这些损伤对一个使用10年的航天飞机来说可能不算什么,但是对“哥伦比亚”号这样21岁高龄的“老机”则是致命的。

(实验室模拟中被泡沫撞击的大洞)


04

不可推辞的人为忽视

1隐瞒事实措施良机

     NASA的高级工程师们早就发现这一致命隐患,并推测这架飞机在返航途中将机毁人亡,然而NASA主管和同僚却一致同意向宇航员隐瞒事实。因为NASA高层相信,这种事件常有,就算砸到机翼也未必能够导致机毁人亡。NASA本来可以有多达8次机会利用军事卫星近距离查看损害程度,但NASA却错误地忽视了这些机会。NASA的工程师在发射次日便发现了异常,他们还向管理层申请,通过卫星拍摄哥伦比亚号在轨道上飞行时的照片,用以评估航天飞机的受损情况,但是这一建议遭到了拒绝。

2航天员的松懈

      3名宇航员没有戴防护手套,1人没在自己坐椅上,1人没戴头盔。数秒钟后,“哥伦比亚”号乘员舱失压,2000度的热浪涌入驾驶舱,7名宇航员瞬间蒸发,全部遇难。

(哥伦比亚航天飞机在空中解体)


05

灾难带来的“内控”小反思

1不能忽略小概率风险

在航天这么一个高风险领域,任何风险都可能会造成机毁人亡,但是哥伦比亚航天飞机起飞前就突发两个风险,当局者都未重视,甚至默许执行任务,可以说是本次灾难的源头。哥伦比亚航天飞机飞行的17天里有8次机会运用军用卫星进行飞行检查,但当局都认为没有必要,如果当时进行空间作业,进行补救,据资料显示最多能够提高74%的生还几率。一是懒得和军方“浪费”口舌,二是一次空间作业将要花费500万美元,NASA认为这是一笔“不必要的支出”,后果那就是120亿美金,和7位顶尖宇航员的生命代价。

对风险的评估应该是从风险发生的可能性和风险发生的影响程度两个方面综合来评估风险的等级,本案例中的风险是属于发生概率低但影响巨大类型的,综合评价应该是属于高风险,但管理当局仅从发生概率方面来进行评估,以致未对其中的风险给予足够的关注,进而付出了惨痛的代价。

2安全制度执行异常松散

发射时的天气异常,以及临时更换火箭助推器,已经违反了既定的发射条件规则,但是并没有系统进行排查,管理系统能否得到彻底贯彻执行,也是发射安全的重要保障。宇航员在舱内提前庆祝返回“地球”,完全没有执行安全制度,没有坐在座位上,没有穿着压力服并检查安全措施。可能这并不会改变最终命运,但是他们可能有时间,和家人说最后一句话。

内控君表示,真的难以想象,在载人航天领域如此高风险的行业,仍会出现因麻痹大意而酿成惨剧的事故,在此前113次飞行中,虽只有挑战者号航天飞机1次事故,被泡沫砸中机翼,确实是微乎其微。但是正是这样的小概率事件,以及麻痹处理的态度,直接导致的是人间惨剧,甚至直接导致航天飞机工程下马。平静总会麻痹人的神经,面对风险永远不能大意,这正是我们所说的“生于忧患,死于安乐”。

赛轮金宇集团股份有限公司 管理推进部  风险小组

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